segunda-feira, 19 de maio de 2008

Benzodiazepínicos



Benzodiazepínicos (BZD)
Texto elaborado a partir dos livros: Laranjeira R, Dratcu L, Almeida OP: Manual de Psiquiatria, Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1996 & Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J: Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human P

O primeiro BZD (clordiazepóxido) foi sintetizado no final dos anos 50. O tratamento medicamentoso dos transtornos ansiosos e distúrbios do sono, até então, valia-se de drogas de ação cumulativa e tóxica ou capazes de induzir graus intensos de tolerância e abstinência. Eram elas os brometos (anos 30) e os barbitúricos e o meprobamato (início dos anos 50).Novos BZD foram sintetizados, novas indicações e problemas foram detectados desde a comercialização do clordiazepóxido: o tranquilizante seguro dos anos 60 e 70, mostrou-se também capaz de induzir tolerância, sintomas de abstinência e algum potencial de letalidade.Utilizada em larga escala na maioria dos países, tem indicações precisas e validade comprovada na prática clínica. Seus usuários costumam procurar as salas de emergência em busca de receitas, referindo sintomas de abstinência, ou em situações de abuso, algumas vezes com intenções suicidas. Sua popularidade, faz dos quadros relacionados aos BZD um diagnóstico diferencial importante a ser considerado pelo clínico no cotidiano dos pronto socorros.Mecanismo de açãoOs BZD possuem receptores específicos no sistema nervoso central (SNC), ligados a receptores gabaérgicos tipo A (GABA-A), com os quais regula a abertura e o fechamento dos canais de íon cloreto, responsáveis pela propagação dos estímulos para os neurônios pós-sinápticos. A ação dos BZD e do GABA inibe diversos sistemas de neurotransmissão, funcionando como um depressor do SNC. O flumazenil é um antagonista dos BZD, capaz de bloquear seus receptores, bem como a ação do GABA e seus agonistas. Pode ser utilizado em pacientes comatosos onde há suspeita de intoxicação aguda por BZD.Biodisponibilidade e distribuiçãoO BZD são altamente lipossolúveis, o que lhes permite uma absorção completa e penetração rápida no SNC, após a ingestão oral. A lipossolubilidade é variável entre os BZD: o midazolam e o lorazepam possuem boa hidrossolubilidade e são agentes seguros para a administração intramuscular. O diazepam e o clordiazepóxido, altamente lipossolúveis, têm distribuição errática quando administrados por essa via.Boa parte da droga ingerida é seqüestrada da circulação e distribuída nas membranas lipídicas do organismo. O índice de ligação protéica no plasma é igualmente alta. Isso inviabiliza o uso da hemodiálise em casos graves de overdose. Apenas a droga livre no plasma é farmacologicamente ativa.Metabolização e meia-vidaAs vias de metabolização e a meia-vida são aspectos importantes tanto para escolha terapêutica de um BZD, quanto para o manejo de intercorrências como as intoxicações e a abstinência. Os BZD têm metabolização hepática. O clordiazepóxico passa por cinco etapas metabólicas: desalquilação, oxidação, redução, hidroxilação e conjugação. O lorazepam e o oxazepam possuem hidrolixas livre e podem ser conjugados diretamente, demandando um trabalho hepático irrisório. São indicados para pacientes idosos e hepatopatas, cujas as funções hepáticas estão habitualmente debilitadas. Os BDZ são classificados, de acordo com sua meia-vida plasmática, como sendo de ação muito curta, curta, intermediária e longa. Apesar dessa divisão, sabe-se hoje que o grau de afinidade da substância pelo receptor BDZ também interfere na duração da ação.ABORDAGEM AMBULATORIALdesintoxicaçãoOs BDZ são substâncias que permitem a desintoxicação através da redução gradual da medicação. Isso facilita o tratamento, uma vez que a substância não será interrompida abruptamente, com todo o desconforto da abstinência.Os dependentes de BDZ desenvolvem várias estratégias para obter sua medicação. Tais métodos são trabalhosos e o paciente prefere recorrer a ambientes em que possam obtê-la com regularidade e conforto. O médico deve aproveitar essa vantagem. A dose inicial do paciente é respeitada (ainda que exagerada) como sinal de compreensão ao problema do paciente e uma retirada gradual e leve, introduzida.Uma história detalhada da dependência deve incluir o início do uso e seus motivos, a evolução (escalada) do consumo, os tipo de BDZ que já utilizou, a dose atual, seus métodos atuais de obtenção de BDZ, os motivos que o fizeram procurar um serviço especializado e a presença de transtornos psiquiátricos primários ou secundários.Geralmente os dependentes de BDZ começaram a utiliza-lo frente a problemas importantes em alguma fase da vida. Há sempre ansiedade ou depressão envolvidas. Uma estratégia inicial, antes do início da retirada, pode ser a introdução de antidepressivos (amitriptilina, mirtazapina,...) ou neurolépticos (tioridazina, periciazina,...) sedativos, que auxiliam no sono e melhoram os sintomas de base. Beta-bloqueadores (propanolol) podem melhorar os sintomas periféricos (taquicardia e tremores) nos pacientes que estão abusando de BDZ em altas doses. Isso tranqüiliza o paciente e deixo-o mais confiante no médico, que só a partir daí iniciará a desintoxicação.O primeiro passo é substituir o BDZ de meia-vida curta por outros de meia-vida longa (diazepam, clordiazepóxido, clonazepam...). Se o paciente retornar satisfeito com a substituição, a retirada pode ser iniciada. Há diversas formas de redução: normalmente, reduz-se 25% da dose diária a cada 7 dias até a suspensão completa. Sinais de desconforto durante a retirada podem ser contornados retornando à dose anterior e mantendo-a por mais alguns dias, retomando a retirada com doses menores. A velocidade de retirada deve sempre acompanhar a motivação do paciente. O problema que o levou ao consumo deve ser discutido sempre e soluções não mediadas por substâncias químicas, procuradas.ABORDAGEM NA SALA DE EMERGÊNCIASíndrome de abstinênciaA dependência física reflete um estado de neuroadaptação central a uma determinada substância. A dose e o período necessários para o estabelecimento da dependência são idiossincráticos. Os BDZ de alta potência e meia-vida curtas, como o alprazolam, são os de maior potencial. Já o diazepam e o clordiazepóxido, com meia-vida intermediária e baixa potência, necessitam de um período maior de uso para o aparecimento da dependência. A síndrome de abstinência é um fenômeno indicativo de dependência física. Usuários de BDZ, por períodos consideráveis, que interrompem ou diminuem o uso abruptamente, estão suscetíveis ao aparecimento de sinais e sintomas de abstinência.A síndrome de abstinência de BDZ pode ser dividida em dois tipos principais: dependência terapêutica (ou de baixas doses) e de abuso (ou de altas doses). Na primeira, doses terapêuticas administradas por um período prolongado de tempo, são capazes de induzir sintomas de abstinência, após a interrupção repentina do uso. Na segunda, a quantidade de substância consumida é o fator principal na gênese da síndrome.A meia-vida e a potência dos BDZ também são fatores contribuintes e relevantes: quanto menor a meia-vida e maior a potência do BDZ, menor é o tempo de uso necessário para o desenvolvimento da síndrome, mais precoce é o início e a intensidade do quadro de abstinência, após a interrupção do uso, e menor é período necessário para o desaparecimento dos sintomas.Os BDZ intermediários (p.e. diazepam, clordiazepóxido e clonazepam), os mais comuns na prática clínica, produzem geralmente ligeira ansiedade, insônia, tontura e anorexia, semelhantes a um quadro ansioso recidivante. Há pedomínio de sintomas psíquicos. Os BDZ de meia-vida curta (p.e. alprazolam), por sua vez, são capazes de induzir quadros severos, com convulsões e delirium.TratamentoÉ muito comum nos plantões médicos, nos depararmos com pacientes desesperados por uma receita de controle especial (azul). Chegam dizendo que estão em viagem e seu remédio acabou, seu filho pequeno jogou seus comprimidos no vaso sanitário, seu médico não está na cidade, enfim, o repertório de histórias é imenso... Estamos diante de um dependente de BDZ sem sua medicação. Muitos conhecem todos os prontos-socorros da cidade e as farmácias que vendem a medicação ilegalmente. Chegam ao ponto de consumir uma caixa de BDZ ao dia. Não é aconselhável lhe dar uma receita. A síndrome de abstinência deve ser tratada e o paciente encaminhado para um serviço especializado.A administração do BDZ dá alívio imediato ao paciente e o protege do ressurgimento da abstinência e suas complicações. O tempo de uso, a dose consumida diariamente e a potência do BDZ influenciam a velocidade da retirada. Os BDZ de meia-vida curta, especialmente o alprazolam, são capazes de produzir sintomas de abstinência mais pronunciados e apresentam maior risco de convulsões. A substituição desses por outro BDZ de meia-vida mais longa (p.e. diazepam ou clordiazepóxido) facilita a retirada e previne complicações. Deve-se fazer a conversão pela dose-equivalência e reduzir gradualmente a dose de diazepam ou psicosedin obtidas, conforme explicado no início.Intoxicação agudaQualquer usuário de BDZ pode apresentar sintomas de sedação ou piora das funções cognitivas (memória, atenção...), que o torna vulnerável a acidentes automobilísticos, no manuseio de máquinas, dentre outros. Por isso a introdução ou aumento da dose dos BDZ devem ser sempre precedidos de orientação para o paciente.As intoxicações agudas por BDZ são encontradas com alguma freqüência nas salas de emergência. A sedação é o achado mais comum, mas pode haver casos de desinibição comportamental, com agressividade e hostilidade. Tal efeito é mais comum quando o BDZ é combinado com o álcool, mas pode aparecer em pacientes idosos ou com lesões prévias no SNC.Os BDZ são agentes seguros, sendo necessárias doses maciças para atingir níveis tóxicos letais. Um estudo canadense de 1976, abrangendo uma comunidade de 79,2 milhões de habitantes, observou 1239 casos de mortes relacionadas ao diazepam por estudos toxicológicos. Dessas, 375 mortes ocorreram por outras causas e 972 em combinação com outras drogas.TratamentoA abordagem dos pacientes intoxicados por BDZ dependerá do grau de sedação. Pacientes com sedação leve, decorrente da ingestão de poucos comprimidos, há muitas horas e sem complicações respiratórias, requerem apenas observação até a melhora clínica do quadro. Pacientes com sedação importante, com ingestão inferior à 6 horas devem receber lavagem gástrica e carvão ativado.A insuficiência respiratória é sempre a primeira preocupação. As intoxicações graves, seguidas por comatose e insuficiência respiratória, devem receber tratamento de emergência. O flumazenil, antagonista dos BDZ, a partir do bloqueio de seus receptores, é capaz de reverter a sedação benzodiazepínica por alguns minutos. Pode ser utilizado quando um diagnóstico diferencial faz-se necessário.O paciente deve permanecer em observação até a melhora do quadro de intoxicação, o que dependerá da dose ingerida e da meia-vida da substância utilizada. Quadros de agitação, euforia, inquietação e confusão mental devem ser tratados com neurolépticos pela via intramuscular (p.e. haloperidol 5mg, repetindo a dose uma hora depois se necessário). A tentativa de suicídio quase sempre está envolvida nessas situações. Deve ser bem investigada com o paciente e seus responsáveis, para que a melhor conduta possa ser tomada.

EMBRIOFETOPATIAS MEDICAMENTOSAS



Praticamente um aspecto cultural de nossa sociedade (estimulado pela estrutura farmacêutica), a automedicação ou a prescrição de medicamentos por leigos é um dos principais perigos para a saúde e o desenvolvimento do embrião e do feto. Muitos medicamentos, quando administrados em fases específicas da gravidez, têm grande potencial teratogênico, ou seja, são capazes de provocar malformações graves e irreversíveis. Mesmo remédios aparentemente banais, como a aspirina, ou um simples expectorante a base de iodo, são contra-indicados em determinados estágios da gravidez, por poderem levar ao aparecimento de complicações para a criança.
Duas regras valem ouro para contornar estes problemas: a primeira é nunca tomar remédios sem orientação médica, principalmente se você já sabe que está grávida; a segunda é avisar o médico quando da possibilidade de gravidez, mesmo que o problema tratado seja simples caso de acne.
A lista de medicamentos suspeitos de provocar embriopatias (lesões ao embrião tal como é definido o ser humano nos três primeiros meses de gestação) ou fetopatias (lesões ao feto tal como é conhecido o ser humano à partir dos três meses de gestação até o nascimento) é demasiado extensa. Foge ao objetivo deste livro citar todos, mesmo porque muitos medicamentos desta lista já estão em desuso ou têm emprego muito restrito. Com o objetivo de orientar a gestante citaremos os medicamentos de uso mais comum, de acordo com o uso clínico e os conhecimentos sobre eles acumulados.




http://www.docsystems.med.br/puericlt/embrmedc.htm




Comentário: Marília Gabriela


"EMBRIOFETOPATIAS MEDICAMENTOSAS"

É necessário sempre haver esclarecimentos as mulheres e suas famílias, sobre o uso de medicamentos durante a gestação e a amamentação, pelo o seu obstétra.
Os fármacos citados anteriormente no texto nos mostram que grande parte dos medicamentos tem efeito negativo em alguma das fases da gestação, mesmo os medicamentosque parecem ser simples, podem causar desde mal formação à aborto.
A mulher deve estar informada para que não faça uso de nenhuma medicação que não tenha sido prescrita pelo médico, pois o uso das mesmas tras sérias consequências. E sempre que for necessário usar de alguma medicação sempre consultar o seu obstétra.